Дата: ______________
Приложение №1 к договору-оферте
Информированное согласие на выполнение косметического пирсинга
(исполнитель Индивидуальный предприниматель Ефремова Виолетта Владимировна, ИНН 502809727069, ОГРНИП 325508100393267, электронная почта: violetta.efremova1994@gmail.com, адрес: г. Москва, ул. Митинская, дом 28, корпус 4
Контактный телефон +79161990894
В соответствии со статьей 10 Закона РФ «О защите прав потребителей» Вы, как потребитель услуги, имеете право получить необходимую и достоверную информацию о запрошенной Вами услуге косметического пирсинга, с тем, чтобы принять решение, проводить или не проводить данную процедуру, зная о возможных рисках и опасностях для здоровья.
Данные сведения предоставляются, чтобы лучше проинформировать Вас, прежде чем Вы дадите или не дадите свое согласие на эту процедуру.
ФИО ________________________________________________________________________________________________Дата рождения _______________________________________________________________________________________Контактный телефон__________________________________________________________________________________ Я добровольно прошу провести процедуру косметического пирсинга. В соответствии с положениями Федерального закона «О персональных данных» Nº 152-Ф3 от 27.07.2006г.
1. Даю согласие на обработку моих персональных данных для: учета моих личных особенностей с целью оптимизации качества проводимой услуги косметического пирсинга, получения необходимых рекомендаций, напоминаний о записи, сбора отзывов.
2. Разрешаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение и использование моих персональных данных в целях, указанных выше.
3. Оператор обеспечивает конфиденциальность моих персональных данных (не разглашает и не передает их третьим лицам).
4. Срок хранения моих персональных данных не ограничен.
5. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие. В этом случае мастер уничтожит мои персональные данные в течение 3-х дней или прекратит их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате, оказанных мне услуг.
Законный представитель несовершеннолетнего: ФИО_________________________________________________________________________________________________Дата рождения________________________________________________________________________________________Контактный телефон__________________________________________________________________________________ Я проинформирован(а) о том, что косметический пирсинг относится к услугам салонов красоты (ГОСТу Р 51142-2019). Согласно п. 3.14. данного ГОСТа
косметический пирсинг - это установка специальных украшений в мочки уха, хрящевые ткани ушной раковины и носа, а также в кожные складки.
Услуги парикмахерских и салонов красоты (п. 3.1. ГОСТа Р 51142-2019) - результат непосредственного взаимодействия организации и потребителя, а также собственной деятельности организации
по удовлетворению эстетических и гигиенических потребностей клиента.
Услуга косметического пирсинга выполняется только с согласия клиента, стерильными материалами, с использованием украшений из гипоаллергенных материалов, с соблюдением санитарных правил, изложенных в Разделе 8 СП 2.1.3678-20 «Санитарно- эпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта, а также условиям деятельности хозяйствующих субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ или оказание услуг» для хозяйствующих субъектов, оказывающих бытовые услуги.
Мне разъяснено, что предстоящая услуга несмотря на низкий уровень побочных эффектов, все же несет в себе риск возникновения следующих осложнений:
- локальная инфекция: гиперемия, отёк в области манипуляции-прокола, отделяемое из мест прокола,
- реакции индивидуальной гиперчувствительности (отек, зуд в области манипуляции);
- аллергическое воспаление - стоматиты
- кровоизлияния, ткани в некоторых местах имеют богатое кровоснабжение, что может обусловить кровотечение, в некоторых случаях достаточно обильное;
-патологические рубцы. Возможны случаи образования шишек, мозолей, гранулем и келоидных рубцов
- возможно появление травм и повреждений, вызванных недоброкачественным выдергиванием, опасность которых зависит от размера и локализации;
- риск в отдельных областях тела: ушная инфекция; носовая инфекция и повреждения носового хряща; инфекция бровей, вены, слезного протока; инфекция губ, повреждение зубов, слюнного протока, нарушение слюноотделения с возможным образованием камней; онемение кончика языка, повреждение артерии и подъязычного нерва, потеря вкусовых ощущений; инфекция пупка (не рекомендуется прокалывать выступающие пупки); инфекция сосков (не следует осуществлять косм. пирсинг при беременности); инфекция половых органов, снижение чувствительности, кровоизлияние, сепсис.
Я предупрежден (-а), что в случае ухудшения состояния здоровья после процедуры, следует немедленно обратиться к врачу и информировать исполнитея.
Я предупрежден (-а), что я/клиент обязан(а) явиться на плановый осмотр, в течение 30 дней или ранее в случае осложнений. Если клиент не явился в указанный срок, ответственность с мастера снимается.
Я понимаю, что не существует абсолютно безопасных вмешательств и любое воздействие на человека вызывает ответные реакции организма, которые иногда могут быть непредсказуемыми. И, я понимаю, что специалист, выполняющий услугу, примет все возможные меры по предупреждению осложнений.
Настоящим я доверяю специалисту изменить объем вмешательства в случае возникновения непредвиденных ситуаций в ходе исполнения услуги в соответствии с ситуацией, его опытом, навыками и знаниями.
Я подтверждаю, что сообщил (-а) специалисту косметического пирсинга точную информацию обо всех проблемах, связанных с моим/ клиента здоровьем, о наличии у сопутствующих хронических и перенесенных заболеваний, в том числе о любых формах аллергических проявлений, сведения о лекарственных препаратах, принимаемых в настоящее время, обо всех перечисленных мною (представляемым) и известных мне заболеваниях, об инфицировании ВИЧ инфекцией, туберкулезом, вирусным гепатитом, венерическими заболеваниями, о проводившихся ранее переливаниях крови и её компонентов, а также о перенесенных травмах, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня/лица, представителем которого я являюсь, а также об иных обстоятельствах, которые могут сказаться на здоровье.
Я предупрежден (-а), что в случае неполной и недостоверной информации по вопросам состояния здоровья, в результате оказания услуги может ухудшиться ее результат, могут возникнуть тяжкие последствия и/или наступить иное повреждение моего/ Клиента здоровья. Я понимаю, что в случае невыполнения данного требования или сокрытия информации о состоянии здоровья, ответственность ложится на меня.
Я предупрежден (-а), что в случае смещения иглы во время прокола, прокол может быть кривым и мастер на месте все исправит, решением переколоть на месте прокол.
Понимая сущность предложенной мне услуги, я осознаю, что ожидаемый результат может отличаться от полученного в результате вмешательства. Я знаю, что строгое соблюдение рекомендаций специалиста является необходимым условием для успешного результата, поэтому я беру на себя обязательство неукоснительно выполнять все его рекомендации. И я признаю, что несу ответственность за результаты услуги в случае отклонений с моей стороны от предписаний специалиста.
Мне сообщена, разъяснена мастером и понятна информация об услуге. Настоящим я заверяю и подтверждаю, что с предложенной услугой согласен(на). Мне разъяснены, и я понимаю особенности и ход предстоящей услуги, и я согласен (на) на ее проведение. Мне названы и со мной согласованы: технологии, методы, материалы, вещества и оборудование, которые будут использованы в процессе услуги; сроки проведения услуги; ее стоимость. Мне сообщено и понятно, что условием безопасности и эстетичности услуги является выполнение мной (моим представляемым) рекомендаций специалиста.
Рекомендации, необходимые к соблюдению перед и после проведенной услуги мной получены, они являются исчерпывающими, мне разъяснены и понятны. Я уведомлен(-а) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) специалиста, предоставляющего услугу, может снизить ее качество, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
С выбором украшения согласен (на).
Мне было предоставлено достаточно времени для ознакомления, обдумывания и принятия решения, а также были заданы мастеру все интересующие меня вопросы о сути и условиях вмешательства и получены исчерпывающие ответы, разъяснения. Вся информация была доведена до меня на доступном и понятном мне языке. Мне известно, что до начала оказания услуги, а также на любом ее этапе, я могу отказаться от ее проведения в письменной форме.
Мне достаточно полученной информации, чтобы дать данное информированное и осознанное согласие на проведение процедуры косметического пирсинга
Я предупрежден(а), что противопоказания для косметического пирсинга являются:Абсолютные противопоказания:
Острые и хронические инфекционные (бактериальные и вирусные) заболевания, в том числе: ОРЗ, ОРВИ, ВИЧ, СПИД, ГЕПАТИТ, СИФИЛИС, ЗППП. Угревая болезнь (АКНЕ), Принятие ретиноидов, ГЕРПЕС в стадии обострения; Инсульты. ОНМК.
Паразитарные заболевания, чесотка, педикулёз и т.д; Предрасположенность к образованию келоидный и атрфических рубцов;
Любые хронические заболевания в стадии обострения и декомпенсации, в том числе сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания (аритмии, гипертоническая болезнь), пороки сердца, заболевания кожи (экзема, псориаз), печеночная и почечная недостаточность; Онкологические заболевания в период активного лечения и наблюдения; Заболевания крови и кроветворных органов (лейкозы, гемофилия); Эпилепсия, повышенная судорожная готовность; Тяжелые психические расстройства, в том числе депрессия. Алкогольное и/или наркотическое опьянение; Аллергии; Беременность, период кормления грудью и периодлактации; Системные аутоиммунные болезни, в том числе системная красная волчанка, васкулиты, склеродермия; Вакцинация давности месяц; Анемии. Аддикции – зависимости. Антибиотикотерапия.
Относительные противопоказания:
- Плохое самочувствие любого происхождения; Компенсированные хронические заболевания (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания); Период менструации (болезненность повышена, свертываемость крови снижена); Доброкачественные новообразования кожи в зоне воздействия; Склонность к пониженному давлению и обморокам; Родинки в месте прокола.
Вы находитесь в условиях сильного физического или эмоционального стресса; Ослабленный иммунитет;
Иные заболевания, состояния организма и кожи, препятствующие качественному выполнению услуги;
Запланированный в ближайшие 2-3 месяца перелёт/поездка; Терапии - антидепрессанты, контрацептивы, гормонотерапия; Планируемая беременность в период заживления прокола; Предстоящее хирургическое вмешательство или другая медицинская/стоматологическая процедура; Предстоящая лекарственная терапия. Вегетарианское или веганское питание.
Кроме этого могут быть выявлены другие индивидуальные противопоказания. Вопрос об отсутствии противопоказаний рекомендуется решать со своим лечащим врачом или на консультации у профильных врачей лечебно- диагностических учреждениях. Я понимаю, что перечисленные, а также не упомянутые здесь возможные противопоказания могут повлечь осложнения и привести к медицинским процедурам, что может потребовать от меня денежных и временных затрат, возможного освобождения от работы
и специалист косметического пирсинга не несет ответственности в случае возникновения осложнений, если я не сообщил(а) или не знал(а) о своих противопоказаниях, но дал(а) свое согласие на процедуру.
**Я ознакомлен (а) о том, что процедура мне будет выполнена квалифицированным специалистом, данные которого указаны в индивидуальной карте клиента, который:
- имеет соответствующую профессиональную подготовку;
- знает и обязуется соблюдать правила обслуживания и санитарные нормы, все аспекты обеспечения безопасности выполнения косметического пирсинга;
- обладает иными знаниями, умениями и навыками, позволяющими квалифицированно осуществлять услугу косметического пирсинга.
Я доверяю данному специалисту провести мне процедуру с использованием материалов, веществ, инструментов, украшений и оборудования, с целью эстетической коррекции внешности.
Памятку по уходу была отправлена в мессенджеры Я даю свое согласие на процедуру, а также, на все выше перечисленное и подтверждаю это своей росписью.
Выполняемая услуга: ________________________________________________________________ Подпись клиента: _____________________________________ 